Después de que se confirmara un primer caso de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob con genética heterocigota, no se puede descartar una ola de enfermedades adicionales.
Fotografía: Biblioteca de fotografías científicas/Gráficos de Equinox
Más de 20 años después de los primeros casos de la variante Creutzfeldt-Jakob vECJ en humanos, como resultado de la encefalopatía espongiforme bovina (EEB) en el ganado (1), los médicos británicos han detectado una variante genética en una persona fallecida que no se había observado previamente en la enfermedad priónica. Lo que es inusual en este paciente es un detalle en el codón 129 de su gen de proteína priónica: normalmente, este codón puede codificar los aminoácidos metionina (M) o valina (V). Por lo tanto, los humanos pueden ser homocigotos (MM, VV) o heterocigotos (MV) para este rasgo. Sin embargo, hasta ahora, la vCJD solo se había diagnosticado en pacientes con el tipo MM homocigoto. En Gran Bretaña ha fallecido ya 1 paciente que, por primera vez, presenta la forma heterocigota del gen de la proteína priónica (tipo MV) (2). En la población normal, se estima que el 37% son homocigotos para metionina (MM), el 12% homocigotos para valina (VV) y el 51% heterocigotos para metionina y valina (MV).
El hombre fallecido de 36 años ingresó en el Centro Nacional de Enfermedades Priónicas de Londres en agosto de 2015 con cambios severos de personalidad, deterioro de la memoria, ataxia de la marcha y mioclonías. 25 puntos en la Mini Prueba de Estado Mental indicaron demencia leve. Neurológicamente se encontraron signos piramidales, extrapiramidales, extraoculares y cerebelosos. Las imágenes de tensor de difusión (DTI) revelaron anomalías en los ganglios basales, el hipotálamo, el tálamo medial y la ínsula. La condición del hombre continuó deteriorándose y murió en febrero de 2016.
Hay dos informes de casos similares en la literatura
Anteriormente se desconocía si las personas con un gen heterocigoto para la proteína priónica son inmunes a la vCJD o si solo se enferman después de un período de incubación más prolongado (alrededor de 35 años después de la infección). Aunque existen dos informes de casos similares en la literatura especializada, la vECJ no pudo diagnosticarse con certeza (3, 4). Sin embargo, existen paralelismos con la enfermedad priónica kuru, la forma iatrogénica de la CJD, que inicialmente solo afectaba a personas con dos genes idénticos, pero más tarde también a personas con material genético mixto.
¿Qué hace que el caso de vCJK ahora publicado sea tan especial? “Anteriormente existía la posibilidad de que el 60 % de la población con equipos MV o VV pudiera ser inmune a la vECJ. Obviamente, este no es el caso”, dice el Prof. Dr. médico Walter Schulz-Schaeffer, Director del Instituto de Neuropatología, Hospital Universitario de Saarland.
“Esto hace más probable otra explicación, según la cual el genotipo MV prolonga el período de incubación entre la ingestión de material infeccioso y la aparición de la enfermedad. Esto podría significar que después de que la primera ola de vCJD debido a MM haya disminuido, otras enfermedades que afectan a los pacientes con MV seguirán con retraso". Según Schulz-Schaeffer, el paciente con MV que murió en 2016 podría haber contraído el patógeno cuando era niño. – y vivió con él durante casi treinta años sin ningún problema.
Profesor Dr. Inga Zerr, Directora del Centro Nacional de Referencia para la Vigilancia de las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles y Directora del Grupo de Investigación de Priones, Centro Médico Universitario de Göttingen, por su relevancia científica y política sanitaria: "Durante muchos años se había temido la aparición de una enfermedad en heterocigotos y nunca se ha descartado por completo. Se puede suponer que se esperan más enfermedades”. Sin embargo, el número de casos no se puede estimar de forma fiable porque se incluyen demasiados factores desconocidos en el cálculo.
Priv.-Doz. dr. Michael Beekes, jefe del grupo de investigación de priones y prionoides del Instituto Robert Koch (RKI), ve otro riesgo potencial: "Además del cerebro y la médula espinal, otras partes del cuerpo y la sangre de las personas con infección subclínica también pueden contener patógenos de vCJD ." Por lo tanto, no se descarta que el patógeno vCJD pueda transmitirse durante las medidas médicas, a través de sangre y productos sanguíneos, trasplantes o instrumentos quirúrgicos.
"Hasta la fecha, se han informado en el Reino Unido 4 casos de probable transmisión de vCJD a través de la sangre en el receptor de la transfusión y un caso de presunta infección a través de una preparación de plasma", dijo Beekes. Tres de los receptores de transfusiones en cuestión también están clínicamente enfermos con vCJD. Sin embargo, Beekes enfatiza que no hay evidencia de que exista un riesgo de transmisión de vCJD a través de contactos sociales/cuidadores habituales o por vía aérea.
Las condiciones estrictas están destinadas a prevenir la transmisión
“La seguridad de los instrumentos quirúrgicos, los trasplantes y la sangre y los productos sanguíneos ha recibido una atención significativa en relación con la vECJ durante muchos años. En el contexto de que no existen procedimientos de prueba viables para el examen general de los donantes de sangre o las donaciones de sangre para detectar patógenos vCJD, las personas en Alemania que permanecieron más de 6 meses en el Reino Unido entre 1980 y 1996 están excluidas de la donación de sangre”.
Además, se deben combinar al menos 2 procesos adecuados al reprocesar instrumentos quirúrgicos. Esto incluye, en particular, la limpieza en un ambiente alcalino y la posterior esterilización con vapor a 134 °C (5). Según los investigadores de priones, si se observan estas medidas, la propagación de vCJD en Alemania es poco probable. Pero esto parece mucho más crítico para otros países europeos.
Independientemente de esto, alrededor de 100 a 130 personas desarrollarán la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (sCJD) cada año. La mayoría de los pacientes tienen entre 60 y 70 años. Según Schulz-Schaeffer, los cambios patológicos en el cerebro y el cuerpo del paciente vCJD recientemente fallecido difieren de aquellos con sCJD: "Las características distintivas son las placas floridas de proteína priónica, que parecen margaritas porque las proteínas se condensan en el medio y las vacuolas están en un anillo a su alrededor- y la detección de depósitos de priones en el tejido linfático", dice Schulz-Schaeffer.
Para tener una idea de cuán extendido está este hallazgo en la población, investigadores británicos (6) han lanzado un estudio epidemiológico. Basándose en el examen de 32.441 biopsias de apéndice, calcularon que, estadísticamente, cada 2.000 británicos nacidos entre 1941 y 1985 tienen una proteína priónica patológica en su tejido linfático.
Según el estado actual del conocimiento, estas son las personas que no necesariamente tienen que enfermarse, pero que podrían incubar la ECJv. De esta forma, la proteína priónica podría llegar a las personas más susceptibles. Por ejemplo, se sabe a partir de experimentos con animales que el depósito linfático de la proteína priónica precede a la enfermedad cerebral.
"Entre las personas cuyo tejido linfático resultó positivo había personas con polimorfismos MV y VV en el codón 129 del gen de la proteína priónica", dice Schulz-Schaeffer. "Hasta ahora, no se sabía si las personas que no fueran el 40 % de los portadores de MM en el codón 129 del prión en la población podrían desarrollar vECJ asociada con la EEB y cuál podría ser el cuadro clínico en estas personas.
El trabajo actual indica que el cuadro clínico de un número de personas que aún no han sido clasificadas como susceptibles a la vECJ podría ser más similar a las enfermedades esporádicas (sECJ) que a la vECJ observada hasta la fecha, mientras que el patrón de daño en el cerebro se asemeja a un vCJK asociado con BSE.
El desarrollo de procedimientos de diagnóstico es una prioridad
"Dado que la cadena de infección en el reservorio del ganado se rompió efectivamente y debido a las estrictas pruebas de animales para el consumo humano, no se espera una nueva entrada relevante del patógeno de la EEB en la cadena alimentaria. El riesgo real es el que se ha adaptado a los humanos y, por lo tanto, es muchas veces más peligroso en términos de propagación en portadores desconocidos de vECJ”, dice Schulz-Schaeffer.
Según el investigador de priones Zerr, existe la necesidad de investigar en vista de la publicación actual para aclarar aún más los riesgos que pueden emanar de la nueva forma vCJD. Por este motivo, se debe poner especial énfasis en el desarrollo de métodos de diagnóstico que muestren la infectividad o la enfermedad con la suficiente antelación y puedan utilizarse como método de cribado.
Dra. médico Vera Zylka-Menhorn
@Literatura en Internet: www.aerzteblatt.de/lit0617o a través del código QR.
1.Will RG, et al.: Una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en el Reino Unido. Lancet 1996; 347 (9006): 921-5 Referencia cruzada
2.Tzehow M, et al.: Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en un paciente con heterocigosidad en el codón 129 de PRNP. Correspondencia. N Engl J Med 2017; 376(3):292-4. doi: 10.1056/NEJMc1610003 Referencia cruzada
3.Green AJ, et al.: Tau pT-181 fosforilado elevado en un posible caso de vCJD de PRNP codón 129 MV. J Neurol Neurosurg Psiquiatría 2010; 81(12):1408-9. doi: 10.1136/jnnp.2009.183418 Referencia cruzada
4.Kaski D, et al.: CJD variante en un heterocigoto individual para el codón 129 de PRNP. Lancet 2009; 374 (9707): 2128. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61568-3 Referencia cruzada
5.Beekes M: variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vECJ). Epidemiología y medidas de protección contra la transmisión de persona a persona. Revisar. Boletín Federal de Salud Investigación en Salud Protección de la Salud 2010; 53(6):597-605. doi: 10.1007/s00103-010-1070-7
6.Gill ON, et al.: Proteína priónica anómala predominante en apéndices humanos después de una epizootia de encefalopatía espongiforme bovina: estudio a gran escala. BMJ 2013; 347: f5675. doi: 10.1136/bmj.f5675 Referencia cruzada
e1.
Instituto Robert Koch: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (alemán). Estado: 29 de junio de 2015. http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/C/CJK/CJK.html (último acceso el 6 de febrero de 2017).
e2.
Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC): variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hoja informativa. Estado: abril de 2015. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Variant_Creutzfeldt-Jakob_disease%28vCJD%29/Pages/factsheet_health_professionals.aspx (último acceso el 6 de febrero de 2017).
e3.
Instituto Robert Koch: Sobre la situación de las enfermedades infecciosas importantes en Alemania - Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob para el año 2014. Boletín Epidemiológico 2015; No. 26. http://edoc.rki.de/documents/rki_fv/reUCKxtHAZ/PDF/29sRfm3oAIHD.pdf (último acceso el 6 de febrero de 2017).
e4.
Concha-Marambio L, et al.: Detección de priones en sangre de pacientes con variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Sci Transl Med 2016; 8 (370): 370ra183. doi: 10.1126/scitranslmed.aaf6188 Referencia cruzada MEDLINE
e5.
Holznagel E, et al.: Los priones transmitidos por los alimentos desde el cerebro de las vacas con encefalopatía espongiforme bovina ascienden en las neuronas aferentes al sistema nervioso central del simio y se propagan a las amígdalas y el bazo en una etapa tardía del período de incubación. J Infect Dis 2015; 212(9):1459-68. doi: 10.1093/infdis/jiv232 Referencia cruzada
e6.
Mead S, et al.: Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob con depósito linforeticular extremadamente bajo de proteína priónica. JAMA Neurol 2014; 71(3):340-343. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.5378.
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Rubenstein R, et al.: Reevaluación de la distribución de PrPSc en ECJ esporádica y variante. PLoS Uno 2013; 8(7):e66352. doi: 10.1371/journal.pone.0066352 CrossRef
e8.
Marco MF de, et al.: Examen inmunohistoquímico a gran escala para la proteína priónica linforeticular en muestras de amígdalas recolectadas en Gran Bretaña. J Pathol 2010; 222(4):380-7. doi: 10.1002/ruta.2767 Referencia cruzada
