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| Postagem de 25/05/2021

Classificação de Doenças

O que conta como doente e o que não conta?

Por Philip Landauer

Doenças e problemas de saúde relacionados são registrados estatisticamente de maneira uniforme em todo o mundo pela OMS. (Imago / Malte Muller)

A Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) define o que é e o que não é uma doença. Isso pode ter grandes implicações para o diagnóstico e tratamento. Como a classificação é criada e quem tem influência?

\"Está claro para nós que alguém está com febre porque a mediu. Está acima de um certo limite, então bang, a criança não pode ir à escola, você deita na cama e se cura e não vai trabalhar. Mas \"como uma pessoa privada, você só mede a febre há quase 120 anos e antes disso, tudo era feito da maneira clássica com a imposição das mãos. Mas cem anos antes, por volta de 1800, a febre era um termo plural. Não havia apenas uma febre, mas muitas febres diferentes, que eram muito diferentes umas das outras - e onde o médico então diagnosticava qual a forma de febre que realmente era, principalmente sentindo o pulso.\"

Doenças pouco exploradas no século XVIII

A febre costumava ser uma questão de sentimento para o médico, diz a historiadora médica Nadine Metzger. Assim como a causa da morte. No médico, o paciente morre de febre porque Deus quer assim. No outro, porque os fluidos corporais estão desequilibrados. E um terceiro médico suspeita que bactérias ou vírus tenham algo a ver com isso.

No século XVIII, as doenças e as causas de morte eram pouco pesquisadas. Mas as ideias básicas do Iluminismo estão ganhando cada vez mais terreno. Isso incluiu a percepção \"de que a natureza pode ser completamente desenvolvida mentalmente. E a ideia era: se isso funciona com plantas e talvez também com animais, então também deve funcionar com doenças\".

A saúde como meio para um fim

Enquanto os cientistas estão investigando quais espécies de plantas e quantas existem em um país, os médicos estão tentando a mesma coisa com doenças pela primeira vez. Inicialmente, no entanto, é menos sobre o bem-estar das pessoas. Em vez disso, sua saúde era um meio para um fim.

Para ser competitivo nos numerosos conflitos militares com outros países no século 18, todo governante europeu quer uma população grande e saudável - e acima de tudo muitos homens aptos: \"Começa vendo como a mortalidade infantil pode ser reduzida. E para essa ideia de que você deseja manter o número de pessoas alto, as estatísticas são uma ferramenta importante para isso.\"

Escritórios de estatística na Europa são estabelecidos

Naquela época, escritórios de estatística foram fundados em toda a Europa. Os médicos europeus só concordam com o que causa a morte das pessoas quando se trata de doenças infecciosas. Pesquisas mostram que na Alemanha a maioria das pessoas morre de tuberculose, diarreia ou peste durante esse período. Nesse contexto, a necessidade de uma \"polícia médica\" vem sendo discutida cada vez com mais frequência. Esses são os primórdios de uma política estadual de saúde. Seu objetivo é, por exemplo, prevenir o surto e a disseminação de doenças infecciosas.

Mais um século se passará antes que os países europeus concordem com uma nomenclatura de causas de morte. Somente em 1900 essa lista foi declarada obrigatória em uma conferência internacional em Paris. Mas então duas guerras mundiais se seguem. E o diretório dificilmente ou não é mantido até 1945. \"Então, por acaso, a OMS foi fundada após a guerra, e então você pensou: esse é um projeto como esse, perfeito para uma organização internacional como a OMS. Então, vamos declarar esse \'processo contínuo\' de melhorar os sistemas de classificação da OMS.\" \"Para observar a eficácia das medidas de saúde, você precisa de algo que permita contar. Independentemente do idioma, independentemente do país, de forma que você obtenha estatísticas de saúde, para que o país A possa pensar por que meus padrões são de doenças tão muito diferente do país B? E os dois países são vizinhos, têm infraestrutura e nível de prosperidade semelhantes\", diz Robert Jakob, explicando hoje o propósito do diretório. Ele é líder do grupo da OMS para classificações de doenças e causas de morte.

Primeiro sistema de classificação da OMS

Afinal, é a jovem Organização Mundial da Saúde que, após o fim da Segunda Guerra Mundial, consegue registrar e classificar de forma estatística e uniforme todas as causas de morte, bem como doenças e problemas de saúde relacionados em todo o mundo. Desde então, a Classificação Internacional de Doenças (CID) tem sido o sistema de classificação mundial.

Sede da OMS em Genebra: A organização tem a tarefa de criar uma classificação de doenças. (AFP / Fabrice Coffrini)

Hoje é composto por um total de 55.000 entradas. Cada entrada consiste em um número de diagnóstico que pode ser atribuído a um quadro clínico e, por sua vez, atribui-o a um tipo de doença. \"É uma estrutura em árvore que, por assim dizer, a partir de um tronco comum, vamos chamá-lo de CID, se divide em capítulos, um dos quais trata de doenças infecciosas, o outro de tipos de câncer. E há subdivisões semelhantes para os demais doenças.\" Para a Alemanha, as avaliações da OMS 2021 mostraram, por exemplo, que a causa mais comum de morte é o câncer, ou que a demência é agora uma das dez causas mais comuns de morte. \"E isso muitas vezes desencadeia reações no nível político, por parte de medidas legislativas ou mesmo em medidas agudas de saúde. No momento, muitas pessoas estão focando no Covid-19 como uma pandemia. Mas há muitas outras doenças para as quais você pode fazer isso também.\"

Muito pouco feedback sobre as circunstâncias da morte

Para melhor compreender e combater as causas de morte, Jakob acredita que seria importante que a OMS recebesse feedback sobre as circunstâncias das mortes das pessoas dos vários países. \"Dizer descuidadamente que quando você morre, você morre de parada cardíaca é trivial e não necessariamente contribui para o conhecimento da saúde de uma população. Seria melhor se alguém dissesse o que causou essa parada cardíaca. Isso pode ser feito por Pode ser uma facada ou um ataque cardíaco. Tudo é possível.\" Foram dez edições desde a introdução do Sistema Internacional de Classificação de Doenças. Robert Jakob é co-responsável pela décima primeira edição da CID, que entrará em vigor no próximo ano. A partir de 2022 será a nomenclatura oficial utilizada pela OMS para contar doenças e causas de morte.

AVC atribuído à neurologia no futuro

Um departamento de repente terá taxas de mortalidade mais altas com a próxima versão: neurologia. Um acidente vascular cerebral é uma das doenças do sistema nervoso. Durante um acidente vascular cerebral, um vaso no cérebro se rompe ou fica bloqueado. Em ambos os casos, a região atrás não é mais suprida de oxigênio e ocorrem falhas cerebrais. Até agora, o AVC era considerado uma doença cardiovascular.

O AVC costumava ser considerado uma doença cardiovascular, agora é uma doença neurológica. Isso tem um impacto no tratamento dos pacientes. (dpa / Friso Gentsch)

Um jovem neurologista de Minden já sabia na década de 1980 que essa classificação estava incorreta. \"Antes de eu vir, os AVCs eram todos tratados na clínica médica. Aí eu falei, é uma doença neurológica! Vou tratar no futuro! Encontrou resistência, mas depois prevaleceu.\" De acordo com Otto Busse, as consequências de um vaso sanguíneo rompido no cérebro têm mais impacto no sistema nervoso do que no coração e no sistema circulatório. Quando Busse finalmente se tornou médico-chefe em Minden em 1983, ele também tratou pacientes de derrame em sua enfermaria a partir de então. \"Não foi fácil tirar os pacientes da medicina interna. O especialista em cardiologia de lá não gostou muito.\"

As doenças agudas geralmente são tratadas internamente

Seu argumento: somente um neurologista pode determinar rapidamente que dano o vaso rompido causa no cérebro. Isso até encontrou ceticismo de seus colegas. \"Deve-se dizer que os neurologistas da velha escola não estavam acostumados a cuidar de pacientes agudos. A neurologia era um assunto muito conservador. E tudo o que era agudo - até meningite aguda - vinha principalmente para uma clínica de medicina interna. \" Aos poucos, porém, Otto Busse conseguiu se afirmar e finalmente conseguiu que um AVC tivesse que ser examinado por um neurologista na fase aguda. \"Se você pensar, digamos, 50 anos atrás, um paciente com derrame estava principalmente à mercê de seu destino, pois quase não havia tratamentos direcionados nesse sentido. Enquanto hoje em dia, com diagnósticos rápidos, avaliação neurológica e radiológica profissional, você obtém uma imagem muito rapidamente pode e deve fazer\", Robert Jakob da OMS justifica a mudança do AVC para outro campo e enfatiza neste contexto a importância das unidades de AVC.

Na Alemanha, não é menos graças a Otto Busse, fundador da German Stroke Society, que este departamento especial para o tratamento rápido de derrames foi criado em meados da década de 1990. Existem agora mais de 300 dessas unidades aqui. Um valor superior em uma comparação internacional. Apesar desses avanços médicos e da classificação dos AVCs no grupo das doenças neurológicas, isso não significa automaticamente que no futuro apenas os neurologistas assumirão o tratamento. A este respeito, a CID só pode fazer recomendações. O sistema de saúde do respectivo país prescreve como uma doença deve ser tratada.

Capítulo separado para doenças do sistema imunológico

É extremamente raro que uma doença mude de disciplina. Quase nunca acontece que o sistema de classificação receba um novo capítulo. A décima primeira versão é uma exceção, explica Robert Jakob da OMS: Haverá um capítulo separado para doenças do sistema imunológico. \"Onde, então, pela primeira vez, mesmo nos resumos estatísticos mais altos, você pode ver quem realmente morre de doenças do sistema imunológico? Isso costumava sempre desaparecer nas estatísticas antigas. E isso está lá agora!\" Mas também existem outras doenças menos graves. Verificou-se que uma série de doenças - por exemplo, a psoríase - têm causas imunológicas. \"Depois, claro, há toda a área de alérgenos, onde se dizia que estávamos procurando o alérgeno. E depois houve a decisão de todos os grupos envolvidos de que faz sentido tratar a doença que afeta todo o mundo. corpo e o sistema imunológico o movem para seu próprio capítulo para que você possa examiná-lo mais de perto.\"

O lobby também leva a novas entradas no ICD

As entradas no CID sempre refletem o estado atual do conhecimento médico, diz Jakob. Mas quem, em última análise, garante que uma nova entrada seja feita na CID? \"Existem grupos muito diferentes envolvidos\", diz a historiadora médica Nadine Metzger. \"Às vezes, organizações de pacientes, ou seja, grupos de lobby, também têm influência. Há casos em que isso é muito bem-sucedido. Mas as pessoas certas fizeram lobby com sucesso no lugar certo. Funciona melhor quando esse grupo de lobby tem um bom pé no comunidade médica”. Dessa forma, os achados científicos sobre o AVC foram compilados ao longo dos anos, e grupos sociais como as sociedades de AVC apresentaram propostas. Este é sempre o caso, explica Robert Jakob. “Claro que grupos de pessoas influenciam nas entradas, porque o que é apresentado com a classificação já tem influência na classificação de se você está doente ou não, se precisa de tratamento, possivelmente até quais abordagens de tratamento são corretas. desempenha um grande papel.\" As propostas são então examinadas por grupos de trabalho internacionais da OMS para as doenças relevantes e, se necessário, aceitas.

Dor crônica como uma categoria separada

Foi assim quando se tratou da classificação da dor crônica no novo CID. Oito milhões de pessoas na Alemanha sofrem de dor crônica. Até agora, no entanto, não houve entrada abrangente como uma doença independente e, portanto, a perspectiva de tratamento adequado. Isso se deve à complexidade da doença, diz Antonia Barke. A psicóloga fez parte do grupo de trabalho internacional que redigiu o verbete da dor crônica na CID-11. \"Para uma doença há uma causa que a faz acontecer. Se eu quiser curá-la, eu elimino a causa se possível e então a doença vai embora e os sintomas que a acompanham. Por exemplo: Se você quebrar uma perna agora quebre , então dói muito, aí você tem que cuidar da perna, você tem que colocar uma tala, talvez vá com calma. menos bom agora.\" O CID, que ainda está em vigor, lista a dor crônica que foi causada, por exemplo, por uma lesão ou uma operação. Ainda não há uma entrada para dor com outras causas. E isso tem consequências para muitos pacientes. Três anos atrás, Claudia estava andando com amigos no parque quando de repente sentiu uma forte dor no joelho. \"É como sentir que algo está atirando nas suas costas. Acho que a maioria das pessoas sabe disso. E foi assim que começou: como se algo estivesse entrando na minha perna. E eu caí no chão porque não estava. De qualquer forma, minha perna estava em uma posição tão dobrada e eu não conseguia mais endireitá-la. Estava muito apertado na articulação do joelho e eu também não conseguia movê-lo. Então os músculos começaram, todos muito apertados e então Eu não podia fazer mais nada. Parecia uma cãibra extremamente dolorosa.\" Amigos chamam a ambulância e Claudia é levada ao hospital. Mas os médicos não encontraram nenhum ferimento. Eles lhe dão um relaxante muscular e a mandam de volta para casa. Mas a cãibra dolorosa volta a intervalos irregulares, e Cláudia decide procurar outra ajuda: , e eu fui a um velho professor que também é ortopedista. Ele disse que poderia estar vindo das minhas costas, mas também não conseguiu encontrar nada agora. Então aconteceu de novo. Então eu fui a um terapeuta em Brandenburg an der Havel , que então fez muitos testes, que me apontaram que eu tinha alergias e as ligaram ao meu estômago e intestinos. Saiu: eu tenho alergias alimentares.\"

Quem sofre de dor procura ajuda de muitos médicos

\"A dor crônica é tão debilitante e muitas vezes atormentadora para as pessoas que a têm que é claro que primeiro procuram médicos, talvez psicólogos também. Mas muitas vezes tentam tudo o que promete alívio de alguma forma. muito azar.\" Nenhum médico pode realmente ajudar a maioria dos pacientes, porque ninguém pode determinar uma lesão, ou seja, a causa, e cada um está apenas procurando o gatilho em sua própria área de atuação, diz Antonia Barke. \"Se você olhar para o CID, verá que há capítulos separados. E a dor crônica agora é classificada em \'Outros sintomas\' porque meio que - bem - não quebra a classificação, mas é uma categoria abrangente. \" Os pesquisadores assumem que a dor crônica é biopsicossocial, ou seja, tem causas biológicas, psicológicas e sociais. Barke espera que terapias de dor que combinem diferentes abordagens de tratamento possam ajudar o paciente. A futura entrada no sistema de classificação é ainda mais importante para ela: \"Porque terá um impacto em cada paciente, embora ainda tenha que ser negociado quem vai pagar o quê se eu conseguir esse número de diagnóstico. um impacto enorme se pensarmos nisso: estudos estão sendo feitos. O que funciona bem contra a dor?\" Um aspecto crucial no desenvolvimento de terapias para a dor crônica será o componente psicológico.

Capítulo sombrio da doença mental

A doença mental tem sido um capítulo sombrio na medicina. Tratamentos cruéis como a lobotomia foram manchetes até a década de 1960. Uma espécie de picador de gelo foi enfiado sob a pálpebra através da cavidade ocular no cérebro de pacientes com doenças mentais graves enquanto eles estavam totalmente conscientes, a fim de cortar os tratos nervosos que deveriam ser responsáveis ​​​​pela doença.

A irmã do ex-presidente dos Estados Unidos, Rosemary Kennedy, também foi submetida a esse método de tratamento, diz a historiadora médica Nadine Metzger: fazer era manter as pessoas em instituições psiquiátricas. A vida inteira. E é claro que em uma instituição psiquiátrica você prefere pacientes que estão cochilando silenciosamente. Que é o que a maioria dos pacientes lobotomizados tem feito, em vez de tumultos e fúria, o que é difícil de fazer Na psiquiatria existem muitas tentativas de terapia semelhantes à tortura, e isso tem a ver com o fato de que você simplesmente não podia fazer nada até desenvolver as primeiras drogas psicotrópicas\". Foi assim nas décadas de 1960 e 1970. Para a psiquiatra Carina Borzim, esse é um avanço importante para o tratamento e manejo de pacientes com doenças mentais. \"Se você pensar na geração dos avós, era muito mais mal visto ter transtornos mentais ou procurar qualquer tipo de ajuda de um psiquiatra ou de um psicoterapeuta. Isso mudou. E o episódio depressivo é tão difundido que \"todos nós conhece remotamente alguém que foi afetado. O entendimento é muito maior do que era naquela época. Então, o entendimento de que as pessoas são afetadas, mas também um entendimento social de que isso existe”.

Vício em jogos de computador no novo ICD

A partir de 2022, haverá uma série de novas entradas com componentes psicológicos no sistema de classificação que serão aplicados: ansiedade de separação como transtorno de ansiedade, vício em compras como transtorno de controle de impulsos ou vício em internet como vício comportamental. \"Houve uma longa discussão sobre o vício em jogos de computador, o que também é totalmente compreensível. Do ponto de vista social, muitas coisas simplesmente garantem que passemos muito tempo em nossos smartphones, nas redes sociais ou jogando, e então é sempre uma questão de pesar quando isso acontece A coisa toda tem um valor de doença.\" No entanto, o psiquiatra é cético sobre se é sempre útil classificar determinado comportamento como uma doença e classificá-lo de acordo.

O jogo como um fenômeno de massa: Hoje, o vício em jogos de azar é oficialmente reconhecido como uma doença. (dpa / Geisler-Fotopress)

Uma entrada também pode significar estigma, como mostra o histórico da CID. A historiadora Nadine Metzger diz que sempre houve doenças em que a opinião social teve um papel importante nas entradas. \"Havia a histeria da doença, e as organizações de mulheres nos EUA descobriram. Porque diziam que era uma doença de mulher, isso não é correto e não corresponderia ao estado atual da pesquisa. Por isso foi renomeado ou dividida em várias síndromes diferentes, cada uma com nomes diferentes.\"

Transexualidade excluída como doença mental

A entrada \"transexualismo\", com a qual as pessoas com identidade trans eram classificadas como doentes mentais, há muito era controversa. Isso também não existirá mais no futuro. \"No que diz respeito à transexualidade, ou seja, à incongruência de gênero, surgiram grupos, as pesquisas avançaram, a psiquiatria funcionou de modo que não é algo que você possa dizer que é uma doença. É algo independente, onde ninguém sofre principalmente com isso , mas onde você pode dizer quem tem um problema com isso, eles também devem ser ajudados.\" \"No início da minha adolescência, quando eu tinha uns onze, 12 anos, estávamos tendo educação sexual na aula de biologia, e descobri que na verdade todos os adolescentes quebram a voz. Apenas alguns deles têm uma voz muito grave, especialmente com os meninos , e só um pouco com as meninas. E então notei como às vezes eu pulava as notas no meio de uma frase e então eu ficava feliz: Oh, ótimo, estou chegando Minha voz vai quebrar! E minha voz vai quebrar , porque agora tudo vai dar certo, agora vai descobrir que foi tudo um erro!\" Jan é um homem trans. Nascido com características sexuais femininas, ele sempre se sentiu mais à vontade quando menino. \"A ideia de que uma pessoa não se identifica com o próprio corpo e tem uma identidade de gênero diferente, havia apenas a oportunidade de dizer: isso é doentio, isso simplesmente não se encaixa em nossa norma\", diz Kalle Hümpfner, do Departamento Federal de Associação de Trans* . Embora a homossexualidade já fosse aceita pelos antigos gregos, foi somente no início dos anos 1990 que a CID deixou de classificar lésbicas e gays como doentes mentais. E a partir de 2022, as pessoas trans também não serão mais.

\"Certamente houve muitas pessoas trans envolvidas que aumentaram a pressão e disseram: Não pode ser assim! Mas eu não chamaria isso necessariamente de lobby, mas sim de defesa dos direitos humanos\". A Bundesverband-Trans* estima que até 100.000 pessoas na Alemanha tenham uma identidade trans. E é diferente para cada indivíduo. \"No final eu não sei o que é ser mulher. Eu também não sei o que é ser homem. Eu só sei o que é ser eu. E no final é muito difícil classificar seja mais na categoria masculina ou feminina agora, eu meio que vivo minha vida do jeito que acho melhor, e do lado de fora é categorizado como masculino e feminino, mas para mim isso honestamente pouco importa.\"

O que Jan vê relativamente relaxado pode significar sofrimento para muitas pessoas trans, diz Kalle Hümpfner, da Associação Federal de Trans*. Para adequar as características externas à sua própria identidade, as pessoas trans têm seus nomes alterados ou passam por intervenções cirúrgicas e terapias hormonais. \"Durante muito tempo, as pessoas trans tinham que suportar psicoterapia forçada antes que pudessem iniciar a terapia hormonal. Elas tinham que estar em psicoterapia por meio ano antes que a terapia hormonal pudesse ser iniciada. claramente porque dizemos: psicoterapia, tem que ser voluntária!\"

Incongruência de gênero como uma nova entrada

Com a CID-11, a entrada será chamada de \"incongruência de gênero\" e não deve mais resultar em patologização: Na Alemanha, a psicoterapia não é necessária para hormonioterapia, mas ainda é obrigatória para intervenção cirúrgica e geralmente é exigida pelas operadoras de planos de saúde antes da assunção dos custos. \"Mas é claro que, neste caso, o interesse da companhia de seguros de saúde também é, até certo ponto, seu próprio interesse. Você provavelmente não quer colocar sua própria saúde em risco ou fazer uma cirurgia em você se depois se arrepender de tudo ou Perceba: tudo bem. Não era necessário. Deveria haver apenas um acompanhamento estabilizador que excluísse a possibilidade de quaisquer fatores em seu passado que implantaram uma rejeição de seu próprio corpo em você sem que você percebesse. Jan, que passou por tratamento cirúrgico e hormonal, vê com calma. A entrada de uma incongruência de gênero no sistema de classificação pode ajudar uma pessoa a ter a operação desejada. Outra pessoa pode não precisar.

Mais dizer na classificação de doenças

A décima primeira edição do ICD também traz outra inovação. Até agora, todas as versões foram publicadas apenas na forma impressa. O futuro só estará disponível online. E com um portal para o público, também está mais próximo do pulso dos tempos, como diz Robert Jakob, da OMS. \"Há um site, é icd.who.int, onde você tem acesso central e acesso à versão atual. Você tem que se registrar lá com seu nome e antecedentes, para que você tenha pelo menos uma pequena verificação de quem está fazendo isso. então você pode ir para a parte do CID - digamos, eu não gosto que diga pressão alta. sobre isto, por esta e aquela razão.\" Todas as sugestões seriam examinadas por grupos de trabalho e, caso fossem sustentáveis, também seriam incluídas no sistema de classificação. Porque a OMS tem como meta que os comentários e informações possam ser continuamente atualizados no futuro. Quase como a Wikipedia, diz Robert Jakob, mas com limitações. \"O aspecto é que, claro, o ICD é uma ferramenta de controle e um padrão controlado e tem que ter um certo nível de estabilidade e tem que ser controlado um pouco mais estritamente do que a Wikipedia. Então você não pode deixá-lo tão livre. Mas sim, a visão é que você obtenha muitas informações por meio dessa abertura, o que você não obteria de outra forma tão facilmente.\"

Direção: Beatrix Ackers Tecnologia: Christiane Neumann Editor: Carsten Burtke Palestrante: Mirko Böttcher

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