Depois que um primeiro caso de doença de Creutzfeldt-Jakob com genética heterozigótica foi confirmado, uma onda de outras doenças não pode ser descartada.
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Mais de 20 anos após os primeiros casos da variante de Creutzfeldt-Jakob vCJD em humanos - como resultado de encefalopatia espongiforme bovina (BSE) em bovinos (1) - médicos britânicos detectaram agora uma variante genética em uma pessoa falecida que não havia sido observado anteriormente na doença causada por príons. O que é incomum nesse paciente é um detalhe no códon 129 do gene da proteína príon: Normalmente, esse códon pode codificar os aminoácidos metionina (M) ou valina (V). Os seres humanos podem, portanto, ser homozigotos (MM, VV) ou heterozigotos (MV) para essa característica. Até agora, no entanto, a vCJD só havia sido diagnosticada em pacientes com o tipo homozigoto de MM. Na Grã-Bretanha, já morreu 1 paciente que, pela primeira vez, tem a forma heterozigótica do gene da proteína príon (tipo MV) (2). Na população normal, estima-se que 37% sejam homozigotos para metionina (MM), 12% homozigotos para valina (VV) e 51% heterozigotos para metionina e valina (MV).
O falecido homem de 36 anos foi internado no National Center for Prion Diseases em Londres em agosto de 2015 com graves alterações de personalidade, comprometimento da memória, ataxia de marcha e mioclonia. 25 pontos no Mini Teste de Estado Mental indicaram demência leve. Sinais piramidais, extrapiramidais, extraoculares e cerebelares foram encontrados neurologicamente. A imagem por tensor de difusão (DTI) revelou anormalidades nos gânglios da base, hipotálamo, tálamo medial e ínsula. A condição do homem continuou a piorar e ele morreu em fevereiro de 2016.
Existem dois relatos de casos semelhantes na literatura
Antes não se sabia se as pessoas com um gene heterozigoto para a proteína príon eram imunes à vCJD ou se só adoeciam após um período de incubação mais longo (cerca de 35 anos após a infecção). Embora existam dois relatos de casos semelhantes na literatura especializada, a vCJD não pode ser diagnosticada com certeza (3, 4). No entanto, existem paralelos com a doença priônica kuru, a forma iatrogênica da CJD, que inicialmente afetava apenas pessoas com dois genes idênticos, mas posteriormente também aquelas com material genético misto.
O que torna o caso agora publicado de vCJK tão especial? “Anteriormente, havia a possibilidade de que 60% da população com equipamento MV ou VV pudesse ser imune à vCJD. Obviamente, não é o caso ”, diz o Prof. Dr. médico Walter Schulz-Schaeffer, Diretor do Instituto de Neuropatologia, Saarland University Hospital.
“Isso torna mais provável outra explicação, segundo a qual o genótipo MV prolonga o período de incubação entre a ingestão de material infeccioso e o início da doença. Isso pode significar que, após o desaparecimento da primeira onda de vCJD devido ao MM, outras doenças que afetam os pacientes com MV seguirão com atraso. – e conviveu com ela por quase trinta anos sem problemas.
Prof. Dr. Inga Zerr, Chefe do Centro de Referência Nacional para a Vigilância de Encefalopatias Espongiformes Transmissíveis e Chefe do Grupo de Pesquisa de Príons, University Medical Center Göttingen, pela relevância científica e política de saúde: "A ocorrência de uma doença em heterozigotos era temida há muitos anos e nunca foi totalmente descartada. Pode-se presumir que novas doenças são esperadas.” No entanto, o número de casos não pode ser estimado de forma confiável porque muitos fatores desconhecidos foram incluídos no cálculo.
Priv.-Doz. dr Michael Beekes, chefe do grupo de pesquisa Prions and Prionoids no Robert Koch Institute (RKI), vê outro risco potencial: "Além do cérebro e da medula espinhal, outras partes do corpo e o sangue de pessoas infectadas subclinicamente também podem conter patógenos vCJD ." Portanto, não é descartado que o patógeno vCJD possa ser transmitido durante medidas médicas - por meio de sangue e hemoderivados, transplantes ou instrumentos cirúrgicos.
"Até o momento, 4 casos de transmissão provável de vCJD através do sangue no receptor da transfusão e um caso de infecção presumida através de uma preparação de plasma foram relatados no Reino Unido", disse Beekes. Três dos receptores de transfusão envolvidos também estão clinicamente doentes com vCJD. No entanto, Beekes enfatiza que não há evidências de risco de transmissão de vCJD por meio de contatos sociais/cuidadores habituais ou pelo ar.
As condições estritas destinam-se a prevenir a transmissão
“A segurança de instrumentos cirúrgicos, transplantes e sangue e hemoderivados recebeu atenção significativa em relação à vCJD por muitos anos. No contexto de que não há procedimentos de teste praticáveis para o exame geral de doadores de sangue ou doações de sangue para patógenos vCJD, as pessoas na Alemanha que permaneceram mais de 6 meses no Reino Unido entre 1980 e 1996 estão excluídas de doar sangue.”
Além disso, pelo menos 2 processos adequados devem ser combinados ao reprocessar instrumentos cirúrgicos. Isto inclui, em particular, a limpeza em ambiente alcalino e a subsequente esterilização a vapor a 134 °C (5). De acordo com os pesquisadores do príon, se essas medidas forem observadas, a disseminação da vCJD na Alemanha é improvável. Mas isso parece muito mais crítico para outros países europeus.
Independentemente disso, cerca de 100-130 pessoas desenvolverão a doença de Creutzfeldt-Jakob esporádica (sCJD) todos os anos. A maioria dos pacientes tem entre 60 e 70 anos. De acordo com Schulz-Schaeffer, as alterações patológicas no cérebro e no corpo do paciente recentemente falecido com vCJD diferem daquelas com sCJD: estão em um anel ao seu redor - e a detecção de depósitos de príons no tecido linfático", diz Schulz-Schaeffer.
Para ter uma ideia de quão difundido é esse achado na população, pesquisadores britânicos (6) lançaram um estudo epidemiológico. Com base no exame de 32.441 biópsias de apêndice, eles calcularam que, estatisticamente, cada 2.000 britânicos nascidos entre 1941 e 1985 têm uma proteína príon patológica em seu tecido linfático.
De acordo com o estado atual do conhecimento, essas são as pessoas que não precisam necessariamente adoecer, mas que podem incubar a vCJD. Dessa forma, a proteína príon poderia atingir pessoas mais suscetíveis. Por exemplo, sabe-se de experimentos com animais que a deposição linfática da proteína príon precede a doença cerebral.
"Entre as pessoas cujo tecido linfático testou positivo estavam pessoas com polimorfismos MV e VV no códon 129 do gene da proteína príon", disse Schulz-Schaeffer. "Até agora, não se sabia se outras pessoas além dos 40% portadores de MM no príon códon 129 na população poderiam desenvolver vCJD associada à EEB e qual seria o quadro clínico dessas pessoas.
O trabalho atual indica que o quadro clínico de várias pessoas que ainda não foram classificadas como suscetíveis à vCJD pode ser mais semelhante às doenças esporádicas (sCJD) do que à vCJD observada até o momento, enquanto o padrão de dano em o cérebro se assemelha a um vCJK associado à BSE.
Desenvolvimento de procedimentos de diagnóstico é uma prioridade
"Uma vez que a cadeia de infecção no reservatório de gado foi efetivamente quebrada e devido aos testes rigorosos de animais para consumo humano, nenhuma nova entrada relevante do patógeno da BSE na cadeia alimentar é esperada. O risco real é aquele que foi adaptado para humanos e, portanto, é muitas vezes mais perigoso em termos de propagação em portadores desconhecidos de vCJD”, diz Schulz-Schaeffer.
Segundo o pesquisador do príon Zerr, há uma necessidade de pesquisa em vista da publicação atual, a fim de esclarecer melhor os riscos que podem emanar do novo formulário vCJD. Por esse motivo, deve-se dar ênfase especial ao desenvolvimento de métodos diagnósticos que mostrem a infectividade ou a doença precocemente e possam ser usados como método de triagem.
Dra. médico Vera Zylka-Menhorn
@Literature na Internet: www.aerzteblatt.de/lit0617ou via código QR.
1.Will RG, et al.: Uma nova variante da doença de Creutzfeldt-Jakob no Reino Unido. Lancet 1996; 347 (9006): 921-5 Ref. Cruzada
2.Tzehow M, et al.: Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob em um paciente com heterozigose no códon PRNP 129. Correspondência. N Engl J Med 2017; 376(3):292-4. doi: 10.1056/NEJMc1610003 CrossRef
3.Green AJ, et al.: Elevação da tau pT-181 fosforilada em um possível caso PRNP códon 129 MV vCJD. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81(12):1408-9. doi: 10.1136/jnnp.2009.183418 CrossRef
4.Kaski D, et al.: Variante da DCJ em um indivíduo heterozigoto para o códon PRNP 129. Lancet 2009; 374 (9707): 2128. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61568-3 CrossRef
5.Beekes M: variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Epidemiologia e medidas de proteção contra a transmissão entre humanos. Análise. Diário Federal de Saúde Pesquisa em Saúde Proteção à Saúde 2010; 53(6):597-605. doi: 10.1007/s00103-010-1070-7
6.Gill ON, et al.: Proteína príon anormal prevalente em apêndices humanos após epizootia de encefalopatia espongiforme bovina: pesquisa em larga escala. BMJ 2013; 347: f5675. doi: 10.1136/bmj.f5675 CrossRef
e1.
Instituto Robert Koch: doença de Creutzfeldt-Jakob, variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (alemão). Status: 29 de junho de 2015. http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/C/CJK/CJK.html (último acesso em 6 de fevereiro de 2017).
e2.
Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC): variante da doença de Creutzfeldt-Jakob, ficha informativa. Status: abril de 2015. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Variant_Creutzfeldt-Jakob_disease%28vCJD%29/Pages/factsheet_health_professionals.aspx (último acesso em 6 de fevereiro de 2017).
e3.
Instituto Robert Koch: Sobre a situação das doenças infecciosas importantes na Alemanha - doença de Creutzfeldt-Jakob para o ano de 2014. Boletim Epidemiológico 2015; No. 26. http://edoc.rki.de/documents/rki_fv/reUCKxtHAZ/PDF/29sRfm3oAIHD.pdf (último acesso em 6 de fevereiro de 2017).
e4.
Concha-Marambio L, et al.: Detecção de príons no sangue de pacientes com variante da doença de Creutzfeldt-Jakob. Sci Transl Med 2016; 8 (370): 370ra183. doi: 10.1126/scitranslmed.aaf6188 CrossRef MEDLINE
e5.
Holznagel E, et al.: Príons transmitidos por alimentos do cérebro de vacas com encefalopatia espongiforme bovina sobem em neurônios aferentes para o sistema nervoso central símio e se espalham para amígdalas e baço em um estágio tardio do período de incubação. J Infect Dis 2015; 212(9):1459-68. doi: 10.1093/infdis/jiv232 CrossRef
e6.
Mead S, et al.: Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob com deposição linforeticular extremamente baixa de proteína príon. JAMA Neurol 2014; 71(3):340-343. doi: 10.1001/jamaneurol.2013.5378.
e7.
Rubenstein R, et al.: Reavaliação da distribuição de PrPSc na DCJ esporádica e variante. PLoS One 2013; 8(7):e66352. doi: 10.1371/journal.pone.0066352 CrossRef
e8.
Marco MF de, et al.: Exame imuno-histoquímico em larga escala para proteína príon linforreticular em espécimes de amígdalas coletados na Grã-Bretanha. J Pathol 2010; 222(4):380-7. doi: 10.1002/path.2767 CrossRef
