Como nos beneficiamos de pandemias passadas hoje

Pandemias como a Covid-19 tornaram-se mais prováveis como resultado do fluxo global de tráfego e mercadorias.

Epidemias globais recentes incluem cólera e gripe espanhola.

Doenças como estas têm contribuído significativamente para o reconhecimento da saúde pública como um valor e para a sua promoção institucional. Um resultado disso é a Organização Mundial da Saúde.

O principal representante desta higiene ambiental ou condicional na Alemanha foi Max von Pettenkofer (1818-1901), o primeiro professor alemão de higiene. Suas obras tematicamente e metodicamente extremamente diversas foram impulsionadas essencialmente pelas epidemias de cólera da década de 1850. Usando métodos químicos e fisiológicos, e mais tarde também técnicos e estatísticos, Pettenkofer analisou todas as condições que podem afetar a saúde e a vida das pessoas: nutrição, vestuário, aquecimento, ventilação, condições de luz e solo, higiene em escolas, hospitais e acomodações em massa, Água e água abastecimento, esgotamento sanitário e condições especiais de vida nas cidades. As investigações de Pettenkofer e seus métodos experimentais de melhoria da higiene, juntamente com o problema da prevenção de doenças, que se tornou cada vez mais agudo nas grandes cidades e nas novas regiões industriais, levaram a uma política de saúde moderna. A segurança da saúde tornou-se uma área política, econômica e administrativa separada, e grandes investimentos anteriormente inimagináveis foram feitos na infraestrutura relacionada à saúde das cidades. Entre outras coisas, casas residenciais, abastecimento de alimentos, construção de estradas, esgoto, higiene industrial, matadouros, mercados, coleta de lixo e muito mais foram afetados.

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Pesquisa causal | Um livro publicado na América em 1895 reproduziu este gráfico, que o médico Robert Koch usou para analisar um surto de cólera em Hamburgo em 1892. Canos de água, ruas, prédios, pátios e bombas d'água são desenhados em um distrito de Hamburgo.

Quando a cólera se alastrou, Pettenkofer viu as causas nas águas subterrâneas e no solo. Outros cientistas, como o anatomista italiano Filippo Pacini (1812-1883), acreditavam que a doença era causada por bactérias. No entanto, eles não pegaram até que o médico Robert Koch (1843-1910) conseguiu obter patógenos de cólera puros na década de 1880. Koch também reconheceu que as bactérias são transmitidas com água.

Koch primeiro desenvolveu a abordagem de provar germes bacterianos como a causa de uma doença com antraz e infecções de feridas e aplicou-a à tuberculose. Assim, ele desencadeou um vôo de fantasia em bacteriologia; Muitos pesquisadores seguiram seus passos e logo descobriram um agente infeccioso após o outro. Para o sistema de saúde, isso significou uma importante mudança de estratégia: os patógenos agora podem ser combatidos especificamente, por exemplo, isolando os portadores de germes; Além disso, pode-se dar uma olhada nos hosts intermediários e nas rotas de transmissão. As terapias destinadas a imunizar os pacientes prometiam um futuro mais saudável.

Perspectiva horizontal versus vertical

As perspectivas alternativas - o ambiente de vida ou patógenos específicos como causa da doença - logo entraram em conflito umas com as outras. Pettenkofer tentou ver o curso da doença de forma holística e derivar intervenções no setor público a partir disso. Formulado a partir da perspectiva de hoje, ele via a epidemia como um processo abrangente e complexo e intervinha "horizontalmente", trabalhando para limpar todo o ambiente dos afetados. Ele viu em cada germe uma causa necessária, mas não suficiente, para o surgimento de uma doença.

Koch, por outro lado, sempre assumiu a eficácia específica do germe, conforme demonstrado em laboratório. Seu único objetivo era isolar e destruir o germe bacteriano ou interromper a cadeia de infecção - tanto na área clínica quanto posteriormente em suas medidas de controle de doenças públicas. Em outras palavras: Koch interveio "verticalmente" e prestou pouca ou nenhuma atenção aos arredores dos afetados.

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Bactérias da cólera | Micrografia eletrônica da bactéria Vibrio cholerae, o agente causador da cólera. Eles foram descritos pelo anatomista italiano Filippo Pacini em 1854.

Este conflito foi expresso, entre outras coisas, em um evento médico-histórico marcante. Durante a epidemia de cólera em Hamburgo em 1892, Koch anunciou que a bactéria causadora da doença e sua disseminação pela água potável eram a única causa. Isso levou Max von Pettenkofer e seu pupilo Rudolf Emmerich (1852–1914) a fazer experimentos em si mesmos. Em outubro de 1892, ambos engoliram uma solução contendo a bactéria do cólera (Vibrio cholerae) que lhes haviam enviado do laboratório de Koch. O raciocínio deles: se uma infecção com os micróbios for realmente suficiente para causar cólera, eles ficarão doentes - caso contrário, não.

Pettenkofer teve apenas sintomas leves, enquanto Emmerich quase morreu. Pettenkofer publicou um relatório meticuloso da auto-experiência em que resumiu que a ingestão de bactérias do cólera por si só não deixa você doente, mas sim que as condições ambientais são importantes. Um abastecimento de água livre de germes não é suficiente para evitar epidemias, mas as condições locais também devem ser projetadas de forma que uma epidemia não possa se desenvolver. Ele concluiu causticamente: »Eu também gostaria de me tornar um contagionista, a visão é tão conveniente e evita qualquer pensamento posterior.«

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Uma nova troca de golpes entre as escolas de Koch e Pettenkofer ocorreu como resultado da epidemia de tifo de Gelsenkirchen em 1901. Cerca de 3.300 pessoas adoeceram, cerca de 500 delas morreram da infecção. Como o verão foi seco e o consumo de água foi alto, os operadores do sistema hidráulico local instalaram um cano no Ruhr e alimentaram com água não tratada as tubulações. Koch, chamado como especialista, rapidamente percebeu isso e considerou a causa apurada; o influxo impuro foi desligado.

Em 1904, houve um processo judicial em que Koch e Emmerich atuaram como peritos. O primeiro estava convencido de que a bactéria tifóide na água potável (o que havia sido comprovado após muitos experimentos em laboratório) havia causado a epidemia. O segundo insistiu que o motivo era a falta de higiene na região completamente poluída e abandonada. O debate se intensificou quando se soube que os operadores do sistema de distribuição de água vinham drenando o Ruhr permanentemente por mais de um ano. Assim, por muito tempo, mais de um terço da água potável fornecida não foi pré-tratada sem que ocorresse uma epidemia. Os juízes não conseguiram chegar a um veredicto. Como resultado da disputa, no entanto, a água da torneira recebeu o status de alimento, que é tratada como na Alemanha até hoje e, portanto, estritamente controlada.

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Hospital de Campanha | Durante a epidemia de cólera em Hamburgo em 1892, um hospital de campanha foi estabelecido para isolar e tratar os doentes. A doença ceifou cerca de 8.600 vidas.

A cólera não apenas forçou uma nova perspectiva sobre doenças e epidemias, mas também mostrou claramente o quanto os esforços internacionais para garantir a saúde se tornaram necessários. A doença infecciosa se espalhou pelo globo em várias ondas pandêmicas, favorecidas pela navegação internacional, que aumentou significativamente na esteira do imperialismo e da industrialização. De 1817 a 1824 ela chegou à Europa, provavelmente partindo da Índia; De 1826 a 1841 ela alcançou a América do Norte. Entre 1852 e 1876, em parte por causa da Guerra da Criméia, explodiu várias vezes na Europa, de onde mais uma vez se espalhou para a América. Outra onda entre 1882 e 1896 causou uma epidemia em Hamburgo em 1892, que matou 8.600 pessoas e ainda hoje é lembrada. Emigrantes infectados viajaram de Hamburgo para Nova York a bordo de navios, onde a doença continuou a se espalhar.

Marcado com giz se houver suspeita de doença

Para evitar que isso aconteça no futuro, o governo federal dos EUA criou ilhas artificiais na orla da cidade de Nova York, onde os imigrantes que chegam com doenças infecciosas podem ser colocados em quarentena. Em 1892, uma estação de trânsito de quarentena foi estabelecida na Ilha Ellis, que ainda pode ser visitada hoje. Lá era muito difícil: os doentes não podiam entrar e tinham que sair novamente, as crianças eram separadas dos pais. Se quem chegasse tivesse saído do navio, teria que usar uma escada para se registrar. A equipe da estação examinou a marcha de quem chegava nas escadas e depois examinou seu estado geral de saúde. Os suspeitos receberam uma marca de giz nas costas e tiveram que ficar em quarentena por um longo período. A ilha foi, portanto, logo popularmente conhecida como a "Ilha das Lágrimas".

Enquanto a navegação ajudava o cólera a cruzar os oceanos, a disseminação continental da doença estava frequentemente relacionada a movimentos de tropas. Em geral, tornou-se evidente que o fluxo cada vez maior de bens e pessoas em estradas, ferrovias e rotas marítimas no século 19 tornou a proteção da saúde internacional cada vez mais necessária. Por causa das epidemias agora regularmente recorrentes, conferências regionais e internacionais de saúde foram realizadas desde meados do século, que culminou em uma convenção internacional de higiene em 1903 (assinada como parte da 11ª Conferência Sanitária Internacional). Em 1920, a Liga das Nações criou comissões epidêmicas ocasionais e, em 1923, estabeleceu uma seção de higiene e um conselho consultivo. Em 1948 foi fundada a Organização Mundial da Saúde.

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Um resultado concreto desses esforços foram os escritórios em pontos centrais do tráfego marítimo internacional, que deveriam monitorar a epidemia, transmitir os relatórios correspondentes e realizar as medidas de quarentena. A princípio, o cólera foi o foco das atenções; após o surto de uma onda de peste no final do século 19 e início do século 20, essa doença também entrou em foco, assim como a febre amarela, que repetidamente paralisou a construção do Canal do Panamá no final do século 19.

Como nos beneficiamos das pandemias passadas hoje

É claro que a cólera e os métodos de combatê-la não eram apenas um problema entre políticos e médicos. A praga também desempenhou um papel importante nos debates públicos do século XIX. Relatos contemporâneos às vezes dão a impressão de que cidades cosmopolitas civilizadas caíram no caos sob a pressão da epidemia. Isso é impressionantemente evidente no caso do poeta Heinrich Heine (1797-1856), que publicou seus relatórios de Paris em 1832 sob o título “French Conditions” no “Augsburger Allgemeine Zeitung”. A praga havia atingido a capital francesa em 29 de março; as pessoas desmaiaram na rua, o horror e o desamparo se espalharam. Os infectados foram evitados e os doentes e moribundos foram deixados sozinhos, o que certamente tem certos paralelos no enfrentamento da Covid-19. E, assim como hoje, mitos obscuros da conspiração floresceram até então. Diz-se que "envenenamento" desencadeou a grande morte, "suspeitos" foram mortos por transeuntes furiosos, a investigação muitas vezes era ultrapassada, havia puro medo.

Exclusão, estigmatização, desconfiança e denúncia foram efeitos colaterais recorrentes da pandemia de cólera. Também aqui se podem ver algumas semelhanças com os dias de hoje: se antigamente eram as "condições francesas", agora são constantes as referências a carnavalescos, esquiadores ou jovens que se encontram apesar da proibição de contacto; ou as estimulantes reportagens da Covid em algumas mídias, que continuamente entregam supostos escândalos e histórias de horror ao público.

Perigo percebido e real

Os relatórios do século XIX dão a impressão de que a cólera era a doença mortal número um. No entanto, uma breve olhada nas estatísticas contemporâneas de doenças e mortes mostra algo diferente. Nos cálculos do médico alemão Friedrich Oesterlen (1812-1877) sobre a mortalidade na Inglaterra entre 1850 e 1859, por exemplo, o cólera aparece apenas em oitavo lugar na classe das "doenças zimóticas" (termo para doenças infecciosas da época que enfatizava sua semelhança a processos de fermentação química) localização das causas de morte; somente durante uma epidemia em 1854 ela ocupou o primeiro lugar. Muito mais mortes neste grupo de doenças foram causadas por escarlatina, tifo e diarréia, seguidas por coqueluche, sarampo, pseudocrupe e varíola - e só então cólera.

Isso mostra que a percepção dos riscos à saúde pública não é determinada apenas pelos riscos reais. Em vez disso, em retrospecto histórico, muitas vezes estamos lidando com "doenças escandalizadas". Usamos este termo - puramente descritivo, não crítico - para descrever doenças cuja real importância epidemiológica é desproporcional à percepção pública e às reações resultantes. As doenças escandalizadas tiveram um impacto duradouro nas medidas de saúde pública, embora isso nem sempre tenha ocorrido de forma racionalmente compreensível. Em vez disso, epidemias agudas percebidas como ameaçadoras formam (ed) argumentos importantes para discutir e implementar serviços públicos de saúde.

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Influenza pandêmica: a história interna. PLoS Biology 4, e50, 2006, caixa 2, fig. 3A/CC BY 4.0

CC BY (trecho)

Gripe espanhola | O surto da gripe espanhola fez com que as taxas de mortalidade disparassem nas cidades americanas e europeias. Este gráfico contemporâneo mostra isso para os anos de 1918 e 1919.

As doenças escandalizadas nem sempre são uma ameaça prioritária à saúde pública. No entanto, geram medo porque pouco ou nada se sabe sobre eles, porque parecem exóticos ou porque chamam a atenção do público para processos sociais que muitas vezes já estão em curso – hoje, por exemplo, a globalização progressiva ou a destruição de habitats naturais. O conflito entre pesquisas estatísticas, avaliações de risco e percepção individual é muitas vezes difícil de resolver aqui. Embora as pessoas percebam as estatísticas de doenças em um nível abstrato, elas não as relacionam especificamente a si mesmas: elas não estão interessadas no número de casos, mas em saber se elas próprias adoecem.

Não demorou muito para as pandemias de cólera que uma nova doença surgiu, causando convulsão em todo o mundo. Nos anos de 1918 e 1919, a chamada gripe espanhola, uma gripe, se espalhou pelo mundo e ceifou milhões de vidas. Políticos e médicos ficaram perplexos: não estava claro o que causava a doença, nem como a pandemia poderia ser interrompida. Os médicos alemães especularam que os auxiliares da Entente (a Primeira Guerra Mundial estava em seus últimos estágios) poderiam ter trazido a doença do Extremo Oriente. Acampamentos militares americanos também eram suspeitos como fonte. Os Aliados espalharam um boato de que os alemães haviam lançado uma arma biológica.

Até hoje, a pandemia é chamada de gripe espanhola porque a Espanha, que não estava ativamente envolvida na guerra, tinha uma censura de imprensa menos severa do que os estados em guerra, e é por isso que as primeiras notícias sobre a gripe vieram de lá . Os médicos espanhóis foram os primeiros na Europa a adotar medidas mais rígidas de proteção contra a doença. No Reich alemão, por outro lado, as pessoas hesitavam. No final de maio de 1918, a pandemia atingiu a Alemanha; O Conselho de Saúde do Reich se reuniu em julho e outubro para discutir o número crescente de doenças e mortes. Embora a situação tenha piorado significativamente durante esse período, o conselho decidiu não denunciar a doença nem proibir reuniões públicas. Inúmeros médicos pediram o fechamento dos cinemas para conter a doença e o cancelamento dos eventos; no entanto, os municípios tentaram evitar isso tanto quanto possível. Os líderes políticos temiam que tais intervenções pudessem enfraquecer a já desmoronada "frente doméstica". Restava apenas às escolas fecharem se necessário. A população foi orientada a lavar as mãos com frequência, fazer gargarejos com água salgada e ficar de cama quando estiver doente.

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Sintomatologia da epidemia de gripe (Reeve 003216) / CC BY 2.0

CC BY (trecho)

Sintomas observados | Os sintomas mais comuns da gripe espanhola nos acampamentos militares americanos incluíam mal-estar súbito, exaustão e febre.

Enquanto isso, os cientistas estão discutindo sobre o que causou a gripe espanhola. Como não foi possível identificar nenhum germe bacteriano, alguns pesquisadores recorreram a ideias histórico-geográficas ultrapassadas sobre a origem da doença. Finalmente, surgiu a teoria de que um vírus (não em seu significado atual, mas no sentido de um "veneno") foi a causa.

Longe desse discurso teórico, os médicos praticantes trabalhavam à beira do leito. Eles eram principalmente impotentes em seus esforços terapêuticos. Remédios caseiros como álcool, café, canja de galinha ou chá estavam crescendo. As altas taxas de mortalidade documentam a ineficácia dessas medidas. Profissionais médicos discutiram sobre a eficácia das várias abordagens de saúde pública, mesmo depois que o pior já passou. No ano seguinte à pandemia, o discurso sobre "saúde pública" nos países ocidentais industrializados ganhou velocidade e se tornou o tema dominante do debate médico. A política de saúde e a propaganda abordavam vários aspectos: da condição física ao ambiente social, das condições ambientais e nutrição à hereditariedade. Os cuidados de saúde cobriam quase todas as áreas da vida humana; A prevenção de doenças era a necessidade do momento. O escritor americano Sinclair Lewis (1885–1951) habilmente caricaturava esse fenômeno em seu romance de 1925 »Arrowsmith« e descreveu como os políticos de saúde promoveram »melhores semanas do bebê«, »mais semanas do bebê« e »semanas anti-tuberculose«. ar, menos consumo de álcool e nicotina, dentes mais saudáveis e uso de máscaras faciais durante uma pandemia de gripe.

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Precauções | Nesta foto de 1918, um condutor de bonde em Seattle, Estados Unidos, nega uma carona a um passageiro porque o passageiro não está usando uma máscara facial.

O que tudo isso significa em termos de Sars-CoV-2? Muitos aspectos da pandemia de Covid nos são familiares de epidemias anteriores, embora devamos ter cuidado para não usar a história apenas para comparações com o presente. As sociedades, o nível de conhecimento e conhecimento e as possibilidades médicas então e agora são muito diferentes para isso. Mas o que podemos tirar das considerações médico-históricas: cada época recai sobre os padrões anteriores de segurança da saúde, que ela pensa mais e se desenvolve mais.

Na década de 1920, logo após o surto da gripe espanhola, a prevenção de doenças dominou os debates sociais em todos os níveis. Como nem o patógeno era conhecido nem existia uma terapia direcionada, as pessoas tiveram que recorrer a mecanismos antigos de controle da doença: lavar as mãos e arejar, usar máscaras e fechar escolas e assim por diante. A subsequente expansão das medidas preventivas baseou-se em intervenções horizontais, ou seja, uma melhoria abrangente do ambiente de vida, como Max von Pettenkofer havia desenvolvido décadas antes.

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As medidas tomadas contra a atual pandemia também caminham por esses caminhos. Enquanto os médicos e os políticos da saúde esperam que a vacinação seja a intervenção vertical mais eficaz possível, eles estão tentando impor abordagens horizontais, como regras de distância, higiene geral, requisitos de máscara e proibição de reuniões até então. Eles discutem as condições de vida dos trabalhadores da fábrica, a coexistência de humanos e animais, condições climáticas e comportamento humano, fatores de risco como idade ou gênero e como isso pode ser combatido horizontalmente, por exemplo, proibindo visitas a idosos e lares de idosos. Eles se baseiam em instituições internacionais que se desenvolveram e provaram seu valor desde o século XIX.

A população também está reagindo de uma forma que tem paralelos históricos. Seja a exclusão, como exigir o fechamento da fronteira; Estigmatização, por exemplo, como um "negador da coroa"; suspeita, por exemplo, em relação a uma "reorganização" do estado supostamente planejada; Denúncia, hoje muitas vezes via “redes sociais”; a grotescos mitos de conspiração. Como é bem sabido pela história, alguns meios de comunicação também estão tentando explorar a situação para si mesmos com histórias de escândalo, medo e indignação. Uma pergunta importante, que provavelmente só será respondida após a pandemia, é até que ponto a Covid-19 é uma doença escandalizada. Mas o mais importante provavelmente será o que as sociedades de hoje aprenderão com a experiência do Sars-CoV-2 para sua futura convivência cultural. Além de uma melhor prevenção e uma resposta mais rápida às epidemias, isso certamente deve incluir minimizar e compensar as adversidades e injustiças decorrentes de medidas de proteção.

Recomende este artigo:

Heiner Fangerau e Alfons Labisch

Heiner Fangerau é professor de História, Teoria e Ética da Medicina na Universidade Heinrich Heine em Düsseldorf. Alfons Labisch ocupou o cargo de professor de história da medicina até 2015 e agora é professor ilustre de história da ciência e medicina na Universidade de Estudos Estrangeiros de Pequim.

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